WSPÓŁWYSTĘPOWANIE DEPRESJI I MIGRENY

Depresja stanowi jedną z głównych chorób współwystępujących z migreną (Antonaci i in. 2012). Istnieje też zależność odwrotna, aż 25% chorych na de­ presję cierpi z powodu bóli migrenowych, podczas gdy w populacji ogólnej problem migreny dotyczy około 10%.

Wzajemny wpływ na siebie obu zaburzeń jest coraz lepiej rozumiany. Depresja u chorych z bólem zwiększa nasilenie bólu, zapotrzebowanie na środki prze­ ciwbólowe, zwiększa liczbę objawów somatycznych oraz ryzyko chronifikacji bólu, zmniejsza poziom funkcjonowania i jakości życia.

Ból u chorych z depresją zwiększa nasilenie objawów depresyjnych oraz dole­ gliwości somatycznych innych niż ból, zwiększa ryzyko myśli i zachowań samo­ bójczych, zwiększa częstotliwość nawrotów epizodów depresyjnych, zmniejsza prawdopodobieństwo odpowiedzi na leczenie oraz prowadzi do spadku pozio­ mu funkcjonowania i jakości życia. (IsHak i in. 2018; Jeon i in. 2016; Jette i in. 2008).

Wczesna diagnoza depresji u osób cierpiących na migrenowy ból głowy bę­ dzie miała istotne znaczenia dla osiągnięcia lepszych efektów leczenia (Amoo­ zegar i in. 2017). W tym kontekście należy pamiętać o występowaniu zjawiska maski bólowej depresji, gdzie większość chorych zgłasza objawy somatyczne, z czego dominującym objawem jest ból, pomijając objawy psychiczne.

Szacuje się, że jedynie 45% pacjentów z depresją zgłaszających początkowo objawy bólu uzyskuje rozpoznanie depresji (Thompson i in. 2016).

Przyczyną tego zjawiska może być wpływ negatywnych stereotypów doty­ czących osób chorych psychicznie, trudności diagnostyczne, traktowanie ob­ jawów psychicznych jako naturalnej reakcji na ból czy maskowanie depresji przez inne objawy chorobowe (Care & Kuiper, 2013).
 

Diagnoza zarówno dolegliwości bólowych, jak i innych dolegliwości soma­ tycznych wymaga dogłębnej znajomości spektrum objawów depresyjnych z uwzględnieniem patomechanizmów procesów poznawczych i myślenia.

MIGRENA A BÓLE GŁOWY

Bóle głowy są jednym z najczęściej zgłaszanych objawów chorobowych. Większość ludzi w ciągu swojego życia doświadczyło przynajmniej raz sil­ nego bólu głowy. Bóle mogą towarzyszyć urazom i innym stanom chorobo­ wym, mogą też świadczyć o poważniejszych zmianach lub chorobach neuro­ logicznych. Z tego też względu wyróżniamy dwa główne typy bólów głowy: pierwotny i wtórny (Leppert, 2018).

Ból pierwotny charakteryzuje się tym, że specyficzny ból głowy stanowi osobną jednostkę diagnostyczną, zaliczamy do niego: klasterowe bóle głowy, napięciowe bóle głowy oraz migreny. Ból głowy może być również związa- ny z przyczyną wtórną i stanowić objaw poważnej dysfunkcji neurologicznej, np. choroby nowotworowej, naczyniowej czy infekcyjnej, może być również następstwem urazów mózgu (Ahmed, 2012).

Przyczyny bólu głowy mogą też być bardziej prozaiczne, np. źle dobrane oku­ lary czy deprywacja snu.

Etiologia bólów migrenowych nie jest obecnie znana, pomimo że cierpią na nie miliony ludzi na całym świecie. To schorzenie z pogranicza neurologii i chorób naczyniowych, ponieważ migrena jest związana zarówno z układem nerwowym, jak i naczyniowym mózgu.

Typologia bólu migrenowego

Migrena pozostaje według Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności, szczególnie u młodych kobiet. Najczęściej ujawnia się w okresie od osiemnastego do trzydziestego piątego roku życia (Stainer, 2020).

Rozróżniamy trzy zasadnicze typy bólów migrenowych: z aurą lub bez aury oraz migrenę przewlekłą.
 

Aura przejawia się pozytywnymi objawami wzrokowymi, np. mroczki, migają­ ce plamy lub linie w polu widzenia. W zrozumieniu aury pomocne może oka­ zać się malarstwo takich artystów jak Vincent van Gogh czy Claude Monet, którzy cierpieli na migrenę (Daniel, 2010). Rozmazane kształty, zachodzące na siebie kolory bardzo przypominają świat widziany oczyma osób doświadcza­ jących aury migrenowej.

Aura może również przejawiać się w formie negatywnych ubytków pola widze­ nia. Zdarza się, że aura ma charakter czuciowy, np. mrowienie lub drętwienie. Niezależnie od dolegliwości, zjawisko aury jest w pełni odwracalne i ustępuje.

CZYNNIKI RYZYKA

Organizacja zajmująca się badaniem migrenowych bólów głowy (The Migrai­ ne Research Foundation) wyodrębniła kilka czynników mogących wpływać na wywołanie bólów migrenowych. Zalicza do nich między innymi:
 

Próba zidentyfikowania czynników wpływających na bóle głowy jest niezwy­ kle istotna, dlatego że pozwala przewidzieć i w pewnym stopniu przejąć kon­ trolę nad bólem. To, co w dużym stopniu stanowi istotę problemu, to nieprze­ widywalność, której doświadczają osoby chorujące na migrenę.

Jeżeli migrenowy ból głowy występuje przez minimum 15 dni w miesiącu przez okres dłuższy niż trzy miesiące, możemy mówić o przewlekłym bólu głowy.

Chroniczna migrena dotyka 1–2% populacji i około 8% pacjentów cierpiących na bóle migrenowe. Uważa się, że około 26% pacjentów z chroniczną migreną ma szansę na remisję w okresie dwóch lat od diagnozy.

Chroniczne bóle migrenowe bardzo obniżają jakość życia pacjentów. Wpływ chronicznego migrenowego bólu głowy na życie osób dotkniętych tą chorobą nie kończy się w momencie ustąpienia ataku bólu. Osoby te zazwyczaj pozo­ stają w stanie ciągłej niepewności związanej z nieuchronnością i nieprzewidy­ walnością wystąpienia bólu.

DEPRESJA A BÓL

Zdarza się że pacjenci z objawami bólowymi doświadczają takich objawów, jak bezsenność lub problemy z koncentracją, częściej także doświadczają objawów obejmujących upośledzenie procesów poznawczych, zmęczenie, wycofanie się społeczne (Danttzer i Kelley, 2007).
 

Depresja bólu

Związek tych dwóch zaburzeń wydaje się niemal oczywisty, ponieważ długo­ trwała choroba często prowadzi do wyczerpania zarówno psychicznego, jak i fizycznego. W literaturze naukowej zaczęto nawet używać terminu depresji bólu (depression Pain syndrome) (Philip is in. 1981).

Istotne znaczenie ma fakt, że objawy somatyczne stanowią zdecydowaną większość problemów, na które skarżą się osoby z depresją, co może masko­ wać objawy depresji i zmniejszać jej wykrywalność. Dla porównania objawy psychologiczne, takie jak poczucie braku sensu czy zmniejszenia zaintere­ sowania wcześniejszymi aktywnościami, wystąpiło kolejno u 37% i 34% ba­ danych, podczas gdy objaw zmęczenia czy braku energii był obecny u 73% badanych. Zaburzenia snu i rytmu dobowego były obecne u 63% badanych (Tylee i in., 1999).

W przypadku wystąpienia istotnej zmiany życiowej, takiej jak utrata bliskiej osoby lub niepowodzenie życiowe, wiążącej się z dużym stresem, mamy do czynienia z rodzajem depresji, którą możemy określić jako egzogenna lub re­ aktywna. Wystąpienie choroby, która wiąże się z przewlekłym bólem, prowa­ dzi do zwiększenia poziomu lęku. Kryteria diagnostyczne zarówno ICD jak i DSM w większym stopniu skupiają się jednak na ocenie nasilenia objawów w kontekście czasu występowania.

Zaburzenia nastroju pod postacią depresji mogą się pojawić w okresie zwięk­ szonego stresu, głównie na skutek mechanizmu polegającego na zwiększeniu aktywności osi podwzgórze­przysadka­nadnercza, co prowadzi do uwalnia­ nia adrenaliny i noradrenaliny, do uwolnienia cytokin prozapalnych (Danntser i Kelley, 2007). W mechanizmie tym dochodzi również do zmiany stężenia neuroprzekaźników, takich jak dopamina czy serotonina, których obniżenie wiąże się bezpośrednio z wystąpieniem depresji (Schiepers in., 2005). Niezwy­ kle istotne jest zrozumienie tego, że depresja jest chorobą, która ma swoje podłoże w funkcjonowaniu mózgu. Pacjenci, którzy doświadczają dolegliwości bólowych, bardzo często negują objawy depresji, a swoje dolegliwości wiążą raczej z objawami chorobowymi lub całkowicie je pomijają. Może to być zwią­ zane ze słabym rozumieniem i społeczną akceptacją chorób psychicznych. Depresja jest często niezrozumiała dla otoczenia i chorego, co powoduje głę­ boką stygmatyzację. W języku potocznym oznacza smutek i używa się jej do nazwania czasem zupełnie normalnych reakcji (Hammen, 2006).

Głównie termin ten odnosi się do smutku i tak jest najczęściej kojarzony. Tym­ czasem to nie smutek jest najbardziej niebezpieczny, jeżeli chodzi depresję, a kombinacja poczucia „beznadziejności” i myśli samobójczych.

ROZPOZNANIE DEPRESJI

W kontekście choroby przewlekłej, takiej jak migrena, mówimy zazwyczaj o epizodzie depresyjnym.

Depresja wykazuje się dużą zmiennością osobniczą. Przebieg choroby nie jest taki sam u wszystkich chorych i przyjmuje różne formy. Przykładem mogą być charakterystyczne wahania nastroju w ciągu dnia oraz fakt, że nasilenie obja­ wów może się dynamicznie zmienić. U niektórych osób zaburzenia lękowe wy­ dają się wiodącym objawem, natomiast u niektórych chorych może pojawić się rozdrażnienie. Niezależnie od nasilenia objawów dla postawienia diagnozy niezbędny jest warunek, aby objawy utrzymywały się przez okres co najmniej dwóch tygodni (Pużyński i in., 2000).

Triada depresyjna

Do postawienia diagnozy niezbędne będzie również spełnienie dwóch spośród trzech kluczowych objawów, tj.: utrata zainteresowań i przeżywania przyjemności oraz uczucie zwiększonej męczliwości.

Aaron Beck widział przyczynę depresji w dysfunkcjonalnym schemacie myś­ lenia, który dotyczy trzech istotnych aspektów funkcjonowania, stąd nazwa modelu Triada depresyjna. Kluczowe przekonania dotyczą przekonania o sobie, o otaczającym świecie oraz tego, w jaki sposób postrzegamy przyszłość (Hammen, 2006).

W pracy z osobami z depresją często możemy dostrzec, że schematy myślowe leżące u podstaw zaburzeń myślenia są nieadaptacyjne.

W przypadku osób, u których występuje chroniczny ból, bardzo często myśli te mają swoje realne podłoże. Nierealistyczna będzie próba podważenia tego, że osoba odczuwa ból, który w sposób dewastujący wypływa na jej funkcjonowanie.

Objawy depresyjne, jak na przykład bezsenność czy problem z koncentracją, mogą bezpośrednio wynikać z dolegliwości bólowych. Dlatego ocena zabu­ rzeń nastroju w przewlekłym bólu jest procesem niezwykle złożonym.

Procesu diagnostycznego nie ułatwia fakt, że psycholog często kojarzony jest z chorobami psychicznymi. Pacjenci, u których występują dolegliwości bólo­ we, często obawiają się, że skierowanie do psychologa oznacza sugestię, że ból, który pacjenci odczuwają, jest wymyślony, tym samym traktują takie skie­ rowanie jak podważenie wiarygodności doświadczanych przez nich objawów bólowych. Dlatego bardzo ważna jest psychoedukacja dotycząca roli psycho­ loga w zespole terapeutycznym oraz spójny przekaz dotyczący roli poszcze­ gólnych członków zespołu klinicznego.

Statystycznie około 15–20% pacjentów z ciężką depresją umiera w wyniku samobójstwa (Kiyohara 2009), dlatego bardzo ważne jest, by wcześnie zdiag­ nozować to zaburzenie.

Pytanie dotyczące tego, czy w przeciągu ostatnich dwóch tygodni wystą­ pił spadek zai...