Model hipotezy cechy impulsywności (Bauchaine i wsp.) zakłada, że u podstaw behawioralnej ekspresji objawów ADHD oraz zaburzeń opozycyjno-buntowniczych (ODD) i zaburzeń zachowania (CD) leży ogólny czynnik impulsywności. Nieuwaga występująca w ADHD rozumiana jest tu jako wtórna w stosunku do objawów związanych z nadruchliwością i impulsywnością. Hipoteza zakłada, że dzieci prezentujące nasilone trudności z kontrolą impulsów i nadruchliwością w wieku przedszkolnym, mogą rozwinąć ODD we wczesnym dzieciństwie, a następnie zaburzenia zachowania w okresie młodzieńczym i wreszcie antyspołeczne zaburzenia osobowości w okresie wczesnej dorosłości. Rozwój w kierunku zaburzeń eksternalizacyjnych zależny jest jednak od wpływu określonych środowiskowych czynników ryzyka (na podst. R. Gomez i wsp., 2022). Natomiast przegląd literatury dotyczącej neuroobrazowania struktury mózgu sugeruje, że istnieją różnice w patofizjologii ADHD i zaburzeń zachowania (Rubia, 2011).
DIAGNOZA
Umiejscowienie w klasyfikacjach ADHD oraz ODD I CD
Zarówno ADHD, jak i ODD wraz z CD w różnych klasyfikacjach występują razem lub oddzielnie. W obowiązującej Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 zarówno ADHD, jak i ODD i CD mieszczą się w kategorii „Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym” (F90-F98). Kategoria ta obejmuje:
| 1. | Zaburzenia hiperkinetyczne (zaburzenia aktywności i uwagi, hiperkinetyczne zaburzenia zachowania, inne zaburzenia hiperkinetyczne oraz zaburzenia hiperkinetyczne nieokreślone) |
| 2. | Zaburzenia zachowania (zaburzenia zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego, zaburzenia z nieprawidłowym procesem socjalizacji, zaburzenia z prawidłowym procesem socjalizacji, zaburzenia opozycyjno-buntownicze, zaburzenia zachowania nieokreślone, inne zaburzenia zachowania) |
| 3. | Mieszane zaburzenia zachowania i emocji (depresyjne zaburzenia zachowania, inne mieszane zaburzenia zachowania i emocji oraz mieszane zaburzenia zachowania i emocji nieokreślone). |
Według klasyfikacji DSM-5, zaburzenia aktywności i uwagi (ADHD) mieszczą się w kategorii „Zaburzenia neurorozwojowe”, natomiast ODD i CD umieszczono w rozdziale „Zaburzenia dezorganizujące kontroli impulsów i zachowania”. Kategoria ta obejmuje oprócz ODD i CD, okresowe zaburzenia eksplozywne (interminent explosive disorder, IED).
Na potrzeby niniejszego artykułu będzie omówiona diagnostyka zgodna z wytycznymi klasyfikacji DSM-5, ponieważ jest ona kompatybilna z najnowszą Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-11, która niebawem będzie obowiązywała w Polsce. W tej klasyfikacji, podobnie jak w DSM-5, zaburzenia z deficytem uwagi i nadaktywnością umieszczono w kategorii zaburzeń neurorozwojowych pod hasłem zaburzenia nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, ale zaproponowane opisy objawów będą miały charakter bardziej funkcjonalny. Jeżeli natomiast chodzi o ODD i CD, to w ICD-11 umieszczono je w kategorii „Zachowania niszczycielskie i zaburzenia aspołeczne” (Wolfang Gaebel, 2017).
| Zaburzenia | ICD-10 | DSM-5 |
| ADHD |
|
|
| Zaburzenia opozycyjno- -buntownicze (ODD) |
|
|
| Zaburzenia zachowania (CD) |
|
|
ADHD a inne czynniki predysponujące do wystąpienia zaburzeń zachowania
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (attention deficyt – hyperactivity disorder, ADHD) jest zaburzeniem neurorozwojowym, którego objawy pojawiają się w okresie dzieciństwa, a większość dzieci będzie miała objawy w okresie dorastania i dorosłości. Występowanie objawów ADHD:
- więcej niż w jednym otoczeniu (np. dom, szkoła),
- niezależnieod woli dziecka,
- utrzymywanie siędłużej niż sześć miesięcy, aby można było postawić rozpoznanie.
Ważne
ADHD jest zaburzeniem o wielu etiologiach jako kombinacja czynników genetycznych, neurologicznych i środowiskowych. Charakteryzuje się trudnościami w utrzymaniu uwagi, niepokojem ruchowym i nadmierną niewspółmierną do wieku ruchliwością, impulsywnością oraz innymi zmianami w szeroko rozumianym przystosowaniu społecznym. Przebieg zaburzenia może się różnić u poszczególnych pacjentów oraz w zależności od okresu rozwojowego.
Problemy z zachowaniem w domu czy w szkole u dziecka z ADHD (np. niespełnianie poleceń dorosłych, trudności z dostosowaniem się do zasad) to zachowania, nad którymi dziecku trudno jest zapanować. Wynika to najczęściej z jego rozproszenia (dziecko mogło nie skupić się na tym, czego od niego wymagają dorośli, nie słuchało poleceń, zajmowało się czymś innym) oraz trudności z wyhamowaniem reakcji (działanie przed refleksją, np. przeszkadzanie w klasie, łamanie zasad z powodu impulsywności, czyli niecelowe).
Występująca u dzieci z ADHD niestabilność emocjonalna, zaburzenia nastroju oraz tendencje do impulsywności zachowań (genetyczny wymiar podatności) skutkujące występowaniem trudności szkolnych i interpersonalnych w połączeniu z niekorzystnymi czynnikami środowiskowymi (zaburzenia psychiczne i uzależnienia w rodzinie, konflikty rodzinne, samotne rodzicielstwo, przestępczość rodziców, trudna sytuacja socjoekonomiczna rodziny) i czynnikami związanymi z nieprawidłowościami w wychowaniu (brak konsekwencji, nadmierna lub zbyt słaba reaktywność rodziców, niewystarczająca kontrola, zbyt dużo reakcji negatywnych na zachowania dziecka, a zbyt mało pozytywnych) mogą stanowić podłoże do rozwoju opozycyjno-buntownicznych zaburzeń zachowania (Oppositional-Defiant Disorder, ODD) lub zaburzeń zachowania (Conduct Disorder, CD).
Czynnikami predysponującymi, charakterystycznymi dla deficytów poznawczych dziecka, które występują w ADHD, mogą być: ograniczona umiejętność rozwiązywania problemów i zdolności przewidywania konsekwencji. Z tego względu, co jeszcze raz warto podkreślić – tak bardzo ważna jest wczesna diagnoza problemu, jakim jest ADHD, i odpowiednio wczesne zastosowanie terapii.
W przypadku współwystępujących z ADHD zaburzeń opozycyjno-buntowniczych zaleca się zastosowanie farmakoterapii jak w ADHD oraz oddziaływań terapeutycznych w odniesieniu do zaburzeń opozycyjnych. W leczeniu ADHD stosuje się w Polsce metylofenidat (lek psychostymulujący), atomoksetynę (lek przeznaczony do farmakoterapii ADHD, ale należący do grupy leków niepsychostymulujących;), a także starsze i nowsze leki przeciwdepresyjne. (Wykazano, że również mogą zmniejszać nasilenie objawów ADHD). Zaburzenia opozycyjno-buntownicze mogą się jednak pojawić niezależnie od ADHD.
Zaburzenia opozycyjno-buntownicze
Dzieci z tymi zaburzeniami przejawiają tendencję do buntu wobec osób
- dorosłych poprzez:
- odmowę spełniania poleceń,
- zachowania prowokacyjne,
- wdawanie się w dyskusje z dorosłymi,
- łamanie ustalonych zasad.
Czasami przejawiają także agresję czynną w sytuacji, kiedy coś jest niezgodne z ich aktualnymi potrzebami, mogą mieć również tendencję do rozmyślnego robienia komuś przykrości. Wszystkie te zachowania świadczą o tym, że dziecko celowo ignoruje lub łamie zasady.
Ważne
Charakterystyczne dla dzieci z ODD bez towarzyszącego ADHD jest to, że dziecko zazwyczaj potrafi kontrolować swoje zachowania w nowych sytuacjach oraz wobec mniej znanych osób. W literaturze zwraca się uwagę na wpływ deficytów występujących u rodziców, którzy sami mają ADHD. Często deficyty te powodują, że rodzice nie zwracają na dziecko bacznej uwagi, nie monitorują jego zachowania, są niekonsekwentni, cechuje ich większa drażliwość, stosują negatywne środki wychowawcze oraz rzadziej wzmacniają zachowania prospołeczne (Chronis-Tuscano, 2011; Ch. Johnston, 2012).
OPOZYCYJNO-BUNTOWNICZE ZABURZENIA ZACHOWANIA A ZABURZENIA ZACHOWANIA
Niestety w wielu przypadkach dzieje się tak, że bez odpowiednio wcześnie wdrożonej terapii opozycyjno-buntownicze zaburzenia zachowania (Conduct Disorder, CD) występujące w dzieciństwie w okresie pokwitania przechodzą w zaburzenia zachowania, zwłaszcza jeżeli dodatkowo w środowisku dziecka są czynniki sprzyjające (np. zaburzone więzi rodzinne, wpływ modelowania tego typu zachowań w środowisku domowym, istotny w tym okresie rozwojowym wpływ grupy rówieśniczej).
Ważne
Z zaburzeniami zachowania mamy do czynienia wówczas, gdy zachowania dziecka nie wynikają tylko z opozycji, ale znacznie przekraczają normy społeczne. Dzieci prezentują wówczas szereg zachowań niezgodnych z prawem i naruszających normy społeczne w poważniejszy sposób niż w przypadku zaburzeń opozycyjnych oraz dobra innych osób (ucieczki z domu, kradzieże, nadużywanie substancji psychoaktywnych, zastraszanie, grożenie, agresja czynna wobec osób czy zwierząt, niszczenie mienia itp.).
Etiologia zaburzeń zachowania
Jako elementy predysponujące do rozwoju zaburzeń zachowania wymienia się czynniki temperamentalne, takie jak:
- brak cierpliwości,
- drażliwość,
- szybkie popadanie we frustrację,
- trudności w regulacji emocjonalnej,
- skłonność do reagowania złością,
- poszukiwanie stymulacji.
- W wymiarze behawioralnym charakterystyczne są:
- skłonność do łamania reguł,
- upór,
- ignorowanie próśb,
- brak posłuszeństwa.
Zwraca się uwagę na związek wymiaru behawioralnego z takimi cechami uczenia społecznego, jak: niekonsekwentne lub przemocowe wychowanie, modelowanie niewłaściwych zachowań przez rodziców oraz wpływ modelowania zachowań przez grupę rówieśniczą (Lanza i Drabick,2011).
Jak można zatem rozumieć, etiologia tego zaburzenia jest wieloczynnikowa, a szczególną uwagę zwraca się na interakcję czynników genetycznych i środowiskowych.
Koncepcje temperamentu (Graya, Cloningera) podkreślają wysoką reaktywność układu aktywacyjnego, wrażliwego na prawdopodobieństwo uzyskania nagrody i uniknięcia kary, przy jednocześnie niskiej reaktywności układu hamującego wrażliwego na sygnały kary. Nie wszystkie jednak zaburzenia opozycyjno-buntownicze staną się w przyszłości zaburzeniami zachowania.
Ryzyko jest bardziej wyraźne u dzieci, które prezentowały nasilone zachowania agresywne we wczesnym wieku szkolnym. Z reguły gorsze rokowanie dla tak młodego wieku wiąże się prawdopodobnie z większym wpływem czynników genetycznych w etiologii zaburzenia.
Wśród dzieci o wczesnym początku zaburzenia wyróżnia się:
- Grupa dzieci okazująca upośledzenie empatii, brak poczucia winy, płytki afekt. Narażona jestna ryzyko przejawiania pow...
Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem