Podobnie jak najbardziej znane zaburzenia, takie jak anoreksja czy bulimia psychiczna, niespecyficzne zaburzenia odżywiania mogą mieć niebezpieczne dla zdrowia i życia konsekwencje. Szczególną trudność stanowi fakt nakładania się objawów, zwłaszcza w przypadku niespecyficznych zaburzeń odżywiania. Ważne jest zatem nie tylko różnicowanie zaburzeń między sobą, ale także różnicowanie ich z innymi chorobami psychiatrycznymi czy somatycznymi.

KLASYFIKACJA ORAZ DEFINICJA ZABURZEŃ KARMIENIA I ZABURZEŃ ODŻYWIANIA

Zaburzenia odżywiania w obowiązującej w Polsce Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 znajdują się w rozdziale: Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania podrozdział Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi. Zgodnie z tą klasyfikacją można je rozpoznać, kiedy ich występowanie nie jest podyktowane normami kulturowymi ani wyjaśnione przez inne problemy zdrowotne. Wcześniejsza klasyfikacja DSM-IV wyróżniała zaburzenia jedzenia okresu niemowlęcego i wczesnodziecięcego, które z kolei w nowszej klasyfikacji DSM-5 zostały zastąpione przez zaburzenia polegające na ograniczaniu/unikaniu przyjmowania pokarmów (AFRID), rozszerzając tę kategorię poza okres niemowlęcy i wczesnodziecięcy. W zaburzeniach karmienia, które występują w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa nie występuje niepokój związany z masą ciała i sylwetką. Zaburzenia te mogą wiązać się z trudnościami przyjęcia pokarmu, jak również z nieprawidłowymi zachowaniami związanymi z karmieniem. Pomimo że do tej pory nie ustalono powszechnej definicji zaburzeń karmienia, uważa się, że jest to „poważne zakłócenie w spożyciu składników odżywczych i kalorii, przekraczające zwyk­łe wahania głodu, preferencji żywieniowych lub zainteresowania jedzeniem” (Sharp, Volkert, Scahill, McCracken, McElhanon, 2017). W konsekwencji zaburzenia karmienia mogą prowadzić do problemów z realizacją zapotrzebowania na składniki odżywcze.

Zaburzenia te w przyszłości mogą prowadzić do rozwoju jadłowstrętu psychicznego. W odróżnieniu od wyżej opisanych charakterystyczną cechą zaburzeń odżywiania jest nadmierne zaabsorbowanie jedzeniem oraz niepokój związany z masą i budową ciała prowadzący do nieprawidłowych zachowań żywieniowych. Utrata masy ciała, niezdolność do przybrania na wadze, restrykcyjne myśli dotyczące wagi i sylwetki, niewyjaśnione wymioty lub nieprawidłowe zachowania związane z jedzeniem uzasadniają postawienie rozpoznania zaburzeń odżywiania. W nowszej, piątej edycji klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-5) zaburzenia odżywiania umieszczono w rozdziale Zaburzenia jedzenia i odżywiania. Klasyfikacja ta szczegółowo opisuje kryteria diagnostyczne, częstość występowania oraz konsekwencje zdrowotne zaburzeń odżywiania. Warto podkreś­lić, że DSM-5 dopuszcza nie tylko zniekształcenia w odczuwaniu masy czy kształtu ciała jako cechę diagnostycznie definiującą zaburzenia odżywiania, ale uwzględnia również jako kryterium zachowania sabotujące przyrost masy ciała. Jest to istotne ze względów diagnostycznych, ponieważ wielu klientów nie zgłasza zaburzeń obrazu własnego ciała i nie jest w stanie zidentyfikować zmian poznawczych wywołanych chorobą.

Kryteria rozpoznania dla zaburzeń odżywiania wymienianych w DSM-5 oraz ICD-11 w większości są zgodne, przy czym DSM-5 jest w stosunku do ICD-11 bardziej surowe w diagnostyce klinicznej na przykład w odniesieniu do zaburzeń objadania się. W ICD-11 kryterium czasowym jest tu występowanie objawów co najmniej raz w tygodniu przez jeden miesiąc, gdzie w DSM-5 kryterium czasowym jest czas trzech miesięcy. ICD-11 nie uwzględnia atypowego jadłowstrętu psychicznego i atypowej żarłoczności, natomiast wyodrębnia zaburzenie z napadami objadania się.

SYMPTOMATOLOGIA ZABURZEŃ KARMIENIA I ZABURZEŃ ODŻYWIANIA

Zaburzenia karmienia mogą występować już u niemowląt i w okresie wczesnodziecięcym. Definiuje się je jako zachowania utrwalone, trwające powyżej miesiąca, polegające na tym, że dziecko je nieregularnie, zbyt wolno lub zbyt mało, krztusi się, wypluwa pokarm. Zaburzenia karmienia prowadzą do zaburzeń rozwoju (niedożywienia, zaburzeń wzrostu) oraz stanów niedoboru witamin i mikroelementów. Przyczynami zaburzeń karmienia u noworodków i niemowląt mogą być:

• nadmierna senność i męczliwość dziecka,
• nadmierne pobudzenie,
• nadwrażliwość na bodźce sensoryczne,
• ogólny stan zdrowia dziecka, np. wcześniactwo, choroby układu oddechowego,
• zaburzenia ssania:
  • zaburzenia ssania wynikające z zaburzeń neurologicznych (zaburzenia napięcia mięśniowego, zaburzenia koordynacji nerwowo-mięśniowej),
  • zaburzenia ssania zawiązane z budową, np. skrócenie wędzidełka języka, zarośnięcie nozdrzy tylnych, zwężenie przełyku, wady rozwojowe twarzoczaszki,
  • zaburzenia ssania związane z nieprawidłową techniką karmienia.
• zmęczenie, zdenerwowanie matki i obustronny wpływ relacji więzi matka-dziecko
   

Do rozpoznania zaburzeń karmienia konieczne jest wykluczenie przyczyn somatycznych, np. chorób układu krążenia czy oddechowego, nieprawidłowości budowy jamy ustnej czy przewodu pokarmowego.

Wcześniejsza klasyfikacja diagnostyczna DSM-IV-TR przypisywała selektywne odżywianie do okresu dzieciństwa, nowsze klasyfikacje zwracają uwagę na występowanie ich również w późniejszym okresie życia. Klasyfikacje DSM-5 oraz ICD-11 wyróżniają zaburzenie polegające na ograniczeniu w przyjmowaniu pokarmów określane jako AFRID występujące bez zaburzeń w spostrzeganiu swojej masy ciała lub wyglądu. U osób z AFRID nie występuje także lęk przed wzrostem masy ciała. Wcześniej osoby przejawiające symptomy AFRID były umieszczane w grupie Nieokreślone zaburzenia odżywiania się (ang. eating disorder not otherwise specified, EDNOS) lub też Zaburzenia odżywiania w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie (ang. feeding disorder of infacy and early child). Obecnie uważa się, że zaburzenie to może występować u dzieci i u dorosłych i charakteryzuje się ograniczaniem jedzenia lub restrykcyjnymi zachowaniami żywieniowymi skutkującymi jednym lub więcej objawami z poniżej wymienionych:

• znacząca utrata masy ciała (lub nieosiągnięcie oczekiwanego wzrostu),
• niedobór składników odżywczych,
• uzależnienie od doustnych suplementów diety,
• znaczące zaburzenie funkcjonowania psychospołecznego.
   

W okresie dziecięcym istotne jest rozróżnienie AFRID od tzw. neofobii żywieniowej, która jest zjawiskiem przejściowym występującym u większości dzieci. Polega ona na odmowie zjadania nowych produktów. Odmowa jedzenia u zdrowych dzieci zostanie wyeliminowana przez wielokrotną ekspozycję, w trakcie której dziecko nauczy się akceptować jedzenie. Nie dzieje się tak w przypadku AFRID, które nieleczone w okresie dziecięcym może w wieku dorosłym wiązać się ze znacznymi ograniczeniami diety (Dovey, Kumari, Blissett, 2019).

Odmowa przyjmowania pokarmu lub ograniczenie przyjmowania posiłków tylko do tych o określonej konsystencji może się wiązać z lękiem wynikającym z traumatycznych przeżyć, np. zakrztuszenie, intubacja, choroby gardła lub wymioty. Próby karmienia u tych dzieci wiążą się z silnym napięciem, gdyż dziecko stawia opór przed jedzeniem, zaciska usta, przetrzymuje lub wypluwa jedzenie, długo je przeżuwa. U starszych dzieci lęk związany z doznaną traumą może powodować ograniczenia w liczbie przyjmowanych posiłków, przedłużający się czas posiłków, podczas których jedzenie spożywane jest małymi kęsami.

Częstym problemem, który najczęściej pojawia się już w okresie dzieciństwa, jest selektywne odżywianie, które nie tylko zakłóca codzienne funkcjonowanie, ale wpływa także na relacje rodzic-dziecko, ponieważ niejednokrotnie próby karmienia dziecka wiążą się z negatywnymi emocjami po obu stronach. Dzieci akceptują tylko niewielką ilość pokarmów, odmawiają przyjmowania pokarmów o określonym smaku, zapachu lub konsystencji, nie lubi także łączenia smaków. Przyczyną może być nadwrażliwość sensoryczna (na kon­systencję, smak lub kolor jedzenia).

U niektórych osób AFRID może się przejawiać jako brak zainteresowania jedzeniem związanym z nieodczuwaniem głodu, zapominaniem o porach posiłków. Jedzenie traktowane jest jako obowiązek. W zależności od stopnia niedożywienia AFRID może być związane ze stanem zagrożenia życia. Badania pokazują, że jakkolwiek zaburzenie dotyczy obu płci (ok. 14% pośród innych zaburzeń odżywiania), to wśród młodzieży i nastolatków płci męskiej AFRID występuje w 35% w stosunku do innych zaburzeń odżywiania. Rozpoznanie zaburzeń somatycznych nie wyklucza diagnozy AFRID (Gorrell, Murray, 2019).

Niektórzy autorzy podkreślają współwystępowanie zaburzeń lękowych i zaburzeń nastroju u klientów z AFRID (Nicely, Lane-Loney, Masciulli, Hollenbeak, Ornstein, 2014). Ważne jest różnicowanie AFRID z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi, w których ograniczenia pokarmowe mogą wiązać się z treściami wynikającymi z lęku dotyczącego pokarmów. Lęk może na przykład prowadzić do wielokrotnego sprawdzania pokarmu, zanim zostanie on spożyty lub znacznych ograniczeń w spożywaniu pokarmu w związku z ciągłą niepewnością co do jakości jedzenia (np. obsesja, że jedzenie może być niezdrowe).

W związku z zaabsorbowaniem myślami o jedzeniu i chorobliwym lękiem przed otyłością może się pojawić szereg objawów związanych z ograniczaniem jedzenia, ale niespełniających wszystkich wymaganych kryteriów do postawienia rozpoznania anorexia nervosa, bulimia nervosa. Mogą to być rozpoznane niespecyficzne zaburzenia odżywiania lub niespecyficzna anoreksja czy bulimia nervosa. Jak podają obserwacje kliniczne, w przypadku klientów dziecięcych częściej można rozpoznać te postacie zaburzeń odżywiania, które nie wiążą się z zaburzeniami w postrzeganiu kształtu i wagi ciała. Rzadziej też cierpią na anorexia nervosa o typie objadanie/przeczyszczanie. U młodszych klientów z zaburzeniami odżywiania często obserwuje się obsesyjne uprawianie sportu celem zachowania szczupłej sylwetki (Herpertz-Dahlmann, Dahmen, 2019).

U małych dzieci może występować zaburzenie karmienia polegające na spaczonym łaknieniu, tzw. pica. W klasyfikacji DSM-IV była ona rozpoznawana w kategorii Zaburzenia odżywiania się w niemowlęctwie i dzieciństwie, jednak w późniejszych klasyfikacjach rozpoznawanie picy nie ograniczało się już tylko do okresu dziecięcego. W ICD-10 mieści się w kategorii Inne zaburzenia odżywiania się. Według klasyfikacji DSM-5 jest to przewlekłe spożywanie niejadalnych substancji (np. ziemi – geofagia, surowej skrobi – amylofagia, włosów), nieodpowiednie do poziomu rozwoju oraz nieakceptowane kulturowo. Kryterium czasowe objawów to ich utrzymywanie się powyżej miesiąca. 

Powikłaniem tego zaburzenia mogą być:

• zatrucia,
• bezoar (kłębowisko włosów, włókien w żołądku),
• zakażenia pasożytnicze,
• choroby żołądkowo-jelitowe.
   

Pomimo że zaburzenie to dotyczy w większości małych dzieci oraz osób z niepełnosprawnością intelektualną, mogą się zdarzać przypadki picy u dorosłych, np. u ciężarnych kobiet czy osób z chorobami psychicznymi. Proponowane wyjaśnienia pica w okresie ciąży obejmują podwyższony stres psychiczny, zwiększony apetyt, niedobory mikroelementów, w szczególności żelaza. 

Badania pokazują, że rozpowszechnienie pica zależy od badanego regionu świata. Wynika to z faktu, że w niektórych krajach akceptowane jest spożywanie substancji nieodżywczych. W zależności od spożytej substancji pica może powodować:

• toksyczność płodu,
• długotrwałe upośledzenie neurologiczne noworodka,
• śmiertelność matek (Gerontidis, Grammatikopoulou, Tzimos, Gkiouras, Taousani, Athanasiadis, Goulis, 2022).
   

Niektórzy autorzy uważają, że zaburzenie to należy do zaburzeń z kręgu obsesyjno-kompulsyjnych jako zachowanie o cechach egodystonicznych i powtarzalnych (Stein, Bouwer, van Heerolen, 1996).

Odrębną postacią zaburzeń odżywiania jest tzw. zespół przeżuwania (ang. rumination syndrome), który charakteryzuje się powtarzającą się reguitacją pożywienia, której towarzyszy ponowne przeżucie, połknięcie lub wyplucie pokarmu zwróconego z przełyku lub żołądka. W diagnozie należy wykluczyć choroby takie, jak np. refluks żołądkowy, zwężenie odźwiernika lub zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Kryteria czasu podkreślają, że czas utrzymywania się objawów powinien trwać powyżej miesiąca. Powikłaniami somatycznymi oprócz utraty masy ciała mogą być:

• zaburzenia elektrolitowe,
• uszkodzenie zębów,
• zaburzenia funkcjonowania społecznego w związku z unikaniem spożywania posiłków w towarzystwie innych ludzi.
   

Zaburzenie może współwystępować z innymi zaburzeniami odżywiania, np. anoreksją czy bulimią (wówczas wiąże się z nawykami żywieniowymi związanymi z dążeniem do szczupłej sylwetki), ale może występować także nie­zależnie (Delaney, Eddy, Hartmann, Becker, Murray, Thomas, 2015).

Specyficzne zaburzenia odżywiania

1. Anorexia nervosa – jadłowstręt psychiczny 

Kryteria diagnostyczne w klasyfikacji DSM-5 oraz ICD-11 dla anorexia nervosa skupiają się na:

• ograniczaniu podaży energii z późniejszą niską masą ciała oraz podejmowaniu zachowań kompensacyjnych, takich jak prowokowanie wymiotów czy nadmierny wysiłek fizyczny w celu spalenia kalorii,
• intensywnym lęku przed przybraniem na wadze czy otyłością, nawet gdy masa ciała jest niedostateczna,
• zaburzeniu obrazu własnego ciała, braku świadomości powagi obecnej niskiej masy ciała, nadmiernym wpływie masy ciała na samoocenę.

Według klasyfikacji ICD-10 kryterium diagnostycznym anorexia nervosa był wskaźnik masy ciała BMI (ang. body mass index) poniżej lub równy wartości 17,5 kg/m2. Wartość wskaźnika BMI jako wymaganie diagnostyczne według klasyfikacji ICD-11 wynosi równo lub poniżej 18,5 kg/m2.

Klasyfikacja ICD-11 zwraca uwagę na lęk przed zwiększeniem masy ciała związany z koncentracją na masie i kształcie ciała, ograniczeniu kaloryczności posiłków oraz zwiększeniem wydatku energetycznego organizmu. Kryterium minimalnego czasu trwania objawów według ICD-11 wynosi cztery tygodnie (Gaebel, Zielasek, 2017). Jadłowstręt psychiczny wyróżnia się na tle innych zaburzeń związanych z jedzeniem jako stan samozagłodzenia, w którym osoby mające niedowagę nadal angażują się w zachowania zapobiegające przybraniu na wadze.

Klasyfikacja DSM-5 rozróżnia ponadto dwie postaci anorexia nervosa:

• postać ograniczającą (restrykcyjną),
• postać z napadami objadania się.
   

Postać ograniczająca charakteryzuje się stosowaniem głodówek, diet odchudzających oraz przesadnie ciężkich ćwiczeń fizycznych. Nie występuje tu natomiast nadużywanie substancji przeczyszczających czy prowokowanie wymiotów w celu redukcji masy ciała. W przypadku postaci z napadami objadania się występuje regularne objadanie się lub przeczyszczanie nawet po spożyciu niewielkiej ilości pokarmu.