Rozpoznanie

Żarłoczność psychiczna (bulimia) jest to zaburzenie polegające na występowa­ niu okresowych napadów objadania się i nadmiernej koncentracji na kontroli masy ciała. Takie napady są zbliżone do czynności przymusowych, których nie można powstrzymać, są impulsywne i niekontrolowane. Konsekwencją napadu objadania się są wyrzuty sumienia, a także lęk przed przytyciem i wynikająca z tego chęć pozbycia się namiaru pokarmu z organizmu.

Aby nie przytyć, pacjenci stosują nieraz skrajne metody. Powszechne jest pro­ wokowanie wymiotów, ale również stosowanie intensywnych ćwiczeń fizycz­ nych, środków przeczyszczających, moczopędnych, hormonów tarczycy lub specjalnych preparatów odchudzających.

Ponieważ prowokowanie wymiotów może występować kilka lub kilkanaś­ cie razy dziennie, mogą pojawić się zaburzenia elektrolitowe lub inne powik­ łania somatyczne. Na zaburzenie cierpią przede wszystkim kobiety (oko­ ło 10 razy częściej), a objawy pojawiają się nieco później niż w jadłowstręcie psychicznym.

Bulimia wydaje się przeciwieństwem anoreksji, jednak oba zaburzenia mają wiele cech wspólnych i bulimię można traktować jako dalszy ciąg jadłowstrętu, choć możliwa jest odwrotna kolejność. Możliwa jest również sytuacja, że ma­ sa ciała anorektyczki normalizuje się wraz z powrotem miesiączkowania, ale pojawia się napadowe przejadanie i prowokowanie wymiotów.

Cechami wspólnymi obu zaburzeń jest nadmierna koncentracja na proble­ mach odżywiania się; na kształcie i masie ciała; prowokowanie wymiotów lub przeczyszczanie się; możliwość występowania wtórnych zaburzeń hormo­ nalnych i metabolicznych (tężyczka, napady padaczkowe, zaburzenia rytmu serca, osłabienie mięśni). Tym, co odróżnia bulimię od anoreksji, jest przede wszystkim prawidłowa masa ciała.

W pierwszym kontakcie z pacjentką, która przejawia zaburzenia odżywiania, są możliwe dwie typowe sytuacje:

1. Pacjentka zgłasza się z powodu dyskomfortu powodowanego świadomością istnienia napadów objadania się oraz nieskutecznych prób ich samodzielnego ograniczenia.
   W takiej sytuacji na ogół dysponuje ona już wstępną wiedzą na temat zabu­ rzenia pochodzącą ze środków masowego przekazu (np. internetu, książek).
   Należy zwrócić uwagę na:

• postrzeganie siebie jako osoby otyłej z lękiem przed dalszym tyciem;
• obecność epizodów objadania się, w których trakcie spożywane są duże ilości często wysokokalorycznych pokarmów;
• pojawiający się po nich smutek i poczucie winy;
• próby pozbycia się nadmiaru pokarmu (wymioty, przeczyszczanie się, gło­ dzenie i inne metody).

Pomiędzy napadami utrzymuje się nadmierna koncentracja na jedzeniu i po­ czucie głodu jedzenia. Napady objadania się mogą pojawiać się samorzutnie, ale mogą być również aktywowane przez trudne przeżycia.

2. Pacjentka zgłasza się do klinicysty z innego powodu. Na podstawie swo­ jego doświadczenia klinicysta może podejrzewać istnienie zaburzeń odży­ wiania się i pogłębia wywiad w tym kierunku:
   1. „depresja” – możliwa jest taka sytuacja, że pacjentka zgłasza się z powodu uczucia smutku, określając je jako „depresja”, i nie łączy go z nieskuteczną kontrolą napadów objadania się lub kontroli impulsów. W takiej sytuacji kli­ nicysta, rozumiejąc smutek jako wtórny do objadania się, powinien zacząć od podstawowej psychoedukacji już na tym etapie i motywować do pod­ jęcia leczenia;
   2. złość – ponieważ napady objadania się są także formą rozładowywa­ nia emocji, mogą towarzyszyć innym zaburzeniom związanym z kontro­ lą impulsów (np. napadom gniewu, hazardowi itp.). Przyczyną zgłoszenia się pacjentki mogą być zatem inne trudności, np. napady niekontrolo­ wanej złości i nieświadomie może wtedy pomijać w wywiadzie napady objadania się;
   3. trudności w bliskiej relacji – w takim przypadku na terapię zgłasza się pacjentka lub para i głównym eksponowanym tematem są trudności w bliskiej relacji. Napady objadania się u pacjentki będą towarzyszyły tym kłopotom oraz skłaniały do odrębnego zajęcia się nimi;
   4. przekierowanie – pacjentka zostaje skierowana przez lekarza rodzinnego, do którego zgłosiła się z problemem typowo somatycznym, np. zaburze­ niami rytmu serca lub zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego bądź narastającego osłabienia. Wyzwaniem dla klinicysty będzie towa­ rzysząca wizycie ambiwalencja oraz oczekiwanie rozwiązania problemu w sposób medyczny „na jednej wizycie”;
   5. uzależnienie – ponieważ dość często bulimia współistnieje z uzależnie­ niem od alkoholu czy leków, należy zawsze pogłębiać wywiad w kierunku istnienia uzależnienia u osób z bulimią.

W trakcie zbierania wywiadu diagnostycznego należy również zwrócić uwagę na możliwość występowania powikłań somatycznych bulimii (Gałecki, Szulc 2018):

Źródło: wg Kucharska K., Wilkos E., Zaburzenia odżywiania, w: Jarema M., Wilkos E. ed. Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny. PZWL, Warszawa 2016, s. 417–454

Obecność nasilonych zaburzeń somatycznych, o których mowa powy­ żej, jest wskazaniem do konsultacji internistycznej lub przynajmniej lekarza rodzinnego.

ETIOLOGIA I MECHANIZM ROZWOJU ZABURZENIA

W porównaniu do jadłowstrętu psychicznego bulimia w większym stopniu wynika z wpływów kulturowych, a częstość występowania zaburzenia w ostat­ nich dziesięcioleciach się zwiększa. Presja na bycie szczupłą ma większe zna­ czenie w powstawaniu objawów bulimii niż anoreksji, ale tak jak w anorek­ sji może być ona wyzwalana stresującymi wydarzeniami lub komentarzami dotyczącymi wyglądu.

Na pojawianie się objawów bulimii ma wpływ zmiana ideałów kobiecej sylwet­ ki, ponieważ szczupła budowa ciała stała się najbardziej widocznym aspektem jej fizycznej atrakcyjności, a równocześnie coraz bardziej społecznie potępia się otyłość.

Czynnikiem ryzyka bulimii może być wychowywanie się w rodzinie, w której inne osoby odchudzają się; wypowiadają krytyczne uwagi na temat wagi, figu­ ry lub sposobu odżywiania się. Przemoc fizyczna lub seksualna w dzieciństwie może zwiększać ryzyko pojawienia się zaburzenia odżywiania, ale również innych zaburzeń.

Cechami wspólnymi z jadłowstrętem psychicznym jest podatność rodzinna na zachorowanie. Może to być związane z oddziaływaniem tych samych warian­ tów genetycznych. Wskazywano również wspólne podłoże genetyczne z oty­ łością i zaburzeniami kontroli impulsów. Obserwacje dotyczące bliźniąt jedno­ jajowych wskazują na zgodność około 60% (Rybakowski, 2011).

Bulimia często współwystępuje z uzależnieniem od alkoholu, leków czy sub­ stancji psychoaktywnych, z zaburzeniami lękowymi czy depresją.

Z obserwacji klinicznych wynika, że głodzenie się może zwiększać ryzyko za­ chowań impulsywnych, w tym napadów objadania się. Jednorazowe spożycie ogromnej ilości pokarmu (zwykle zawierającego dużo węglowodanów i tłusz­ czów) może aktywować układ nagrody. Następnie uaktywniane są zachowa­ nia kompensacyjne, mające na celu ograniczenie wpływu przyjętego pokar­ mu na masę ciała (wymioty, środki przeczyszczające, intensywne ćwiczenia fizyczne).

Ośrodkowe szlaki serotoninergiczne biorą udział w regulowaniu zachowań związanych z jedzeniem i odczuwaniem sytości. Serotonina ma prawdopo­ dobnie działanie hamujące spożywanie posiłków. U osób chorych nawet po ustąpieniu objawów utrzymuje się nieprawidłowe stężenie receptorów serotoninowych 5­HT2A w obrębie kory oczodołowo­czołowej. Mniejsze wy­ dzielanie cholecystokininy po posiłku (istotny sygnał sytości) może powodować upośledzone odczuwanie sytości i być jednym z mechanizmów podtrzymują­ cych zaburzenie.

Cechy osobowości predysponujące do zachorowania można podzielić na dwie grupy.

• Pierwsza to niska samoocena, perfekcjonizm, obsesyjność i sztywność poznawcza – cechy wspólne z anoreksją.
• Pacjentki bulimiczne cechuje dodatkowo większa impulsywność, zapotrzebo­ wanie na stymulację oraz poszukiwanie nowości. Ta druga grupa cech może odpowiadać za to, że pacjentki bulimiczne przerywają ograniczanie posiłków i pojawia się napad obżarstwa.

Czynniki ryzyka występujące w dzieciństwie to negatywna samoocena, nie­ śmiałość, zaburzenia lękowe, powierzchowna relacja lub jej brak z rówieśnikami, poczucie beznadziejności.

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZAWARTE W KLASYFIKACJI ICD-10 ORAZ DSM-5

Kryteria diagnostyczne bulimii (żarłoczności psychicznej) zostały opisane w obowiązującej w Europie klasyfikacji ICD­10 oraz amerykańskiej DSM­5. Po­ dobne kryteria zawiera najnowsza klasyfikacja ICD­11, która niedługo stanie się obowiązująca. Poniżej zestawiono najważniejsze kryteria diagnostyczne dwóch głównych systemów.