DIAGNOZA ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI

Diagnoza zaburzeń osobowości przewiduje poza wywiadem i obserwacją stosowanie testów osobowości, narzędziem takim jest Wielowymiarowy Inwentarz Osobowości Minnesota (MMPI), którego bezpośrednim celem jest określenie profilu psychologicznego osoby badanej.

Należy również zaznaczyć, że poza wywiadem oraz wspomnianymi testami osobowości istotne jest uwzględnienie w procesie diagnozy genezy powstawania zaburzeń osobowości, poddając analizie relacje pacjenta z obiektem rodzicielskim/opiekuńczym będącym pierwotną reprezentacją relacji obecnych w świecie społecznym. W tym procesie uwzględnia się zarówno zaburzenia tej relacji, jak i nieprawidłowości w funkcjonowaniu środowiska rodzinnego oraz zaburzenia występujące w oddziaływaniach wychowawczych i wpływ czynników środowiskowych w postaci zasobów środowiskowych (czynników podtrzymujących adaptacyjne zachowania jednostki, umożliwiających sięganie po wsparcie społeczne, stanowiących prawidłowe wzorce i przeciwdziałających lub hamujących rozwój dezadaptacyjnych form funkcjonowania jednostki), jak również czynników (które mogły pogłębiać kryzys i trudności jednostki, jej osobiste deficyty lub stanowić czynniki wyzwalające określone problemy).

WSKAZÓWKI DIAGNOSTYCZNE, KTÓRE MOGĄ BYĆ WYKORZYSTYWANE PRZEZ TERAPEUTĘ PODCZAS BUDOWANIA KONTAKTU Z PACJENTEM CIERPIĄCYM NA ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

Typy zaburzeń osobowości i uwagi w ich diagnozie różnicowej DSM-V¹:

1. Paranoiczne zaburzenie osobowości: w postępowaniu diagnostycznym i diagnozie różnicowej należy zweryfikować hipotezę o wystąpieniu schizofrenii, zespołów urojeniowych, zaburzeń dwubiegunowych z objawami psychotycznymi i zaburzeń osobowości borderline.

• Schizoidalne zaburzenie osobowości: w diagnozie różnicowej powinno się wykluczyć zespół Aspergera, schizofrenię, zaburzenia urojeniowe i schizotypowe.
• Antyspołeczne zaburzenie osobowości: w diagnozie różnicowej należy wykluczyć zaburzenia zachowania i osobowość chwiejną emocjonalnie, zachowania przestępcze i kryminalne nie są wystarczającą podstawą do rozpoznania zaburzeń osobowości, należy wykluczyć schizofrenię, zaburzenia dwubiegunowe.
• Zaburzenie osobowości typu borderline: wyklucza się w diagnozie różnicowej zaburzenia depresyjne i dwubiegunowe i inne podobne zaburzenia osobowości z wiązki B (narcystyczne, histrioniczne).
• Histrioniczne zaburzenie osobowości: w diagnozie różnicowej wyklucza się antyspołeczne i narcystyczne zaburzenie osobowości.
• Narcystyczne zaburzenie osobowości: wykluczyć należy w procesie diagnozy różnicowej manię lub hipomanię, histrioniczne, antyspołeczne zaburzenie osobowości, a także zaburzenie osobowości o typie borderline.

2. Obsesyjno-kompulsyjne zaburzenia osobowości: po wykluczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (OCD obecność prawdziwych kompulsji), syllogomani (patologicznego zbieractwa)

• Unikowe zaburzenie osobowości: wykluczyć należy zaburzenia lękowe oraz inne zaburzenia osobowości.
• Zależne zaburzenie osobowości: w diagnozie różnicowej wyklucza się mieszane zaburzenia osobowości.
• Inne nieokreślone zaburzenie osobowości: odróżnić należy je od przewlekłych stanów medycznych przebiegających z bólem i niepełnosprawnością, majaczeniem lub zaburzeniem neuropoznawczym, zaburzeniami używania substancji, innymi zaburzeniami psychicznymi (np. schizofrenią, zaburzeniem depresyjnym, dwubiegunowym, zaburzeniem urojeniowym itp.) oraz od innych zaburzeń osobowości.

CECHY TYPOWE ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI

Do cech charakterystycznych zaburzeń osobowości należą:

• występowanie objawów w ciągu całego dorosłego funkcjonowania pacjenta, począwszy co najmniej od okresu jego adolescencji;
• objawów nie wyjaśnia inne zaburzenie psychiczne, somatyczne;
• wzorzec funkcjonowania pacjenta jest stabilny („stabilna niestabilność”);
• zaburzenia występują w kilku sferach funkcjonowania pacjenta (kontrola impulsów, myślenie, afekt, relacje);
• pod wpływem zaburzenia pacjent ujawnia cierpienie i trudności w funkcjonowaniu w minimum jednej sferze (rodzinnej, seksualnej, towarzyskiej, zawodowej).

WYWIAD DIAGNOSTYCZNY

Wywiad może dostarczyć istotnych wskazówek dotyczących zaburzeń osobowości – niektórych oczywistych wskazówek dostarcza wywiad (Morrison, 2012, s. 263)²:

• prezentowanie problemowych zachowań (przykładowo wchodzenie w wielokrotne konflikty z prawem, liczne hospitalizacje przy jednoczesnym braku potwierdzenia choroby psychicznej, wielokrotne niepowodzenia w relacjach interpersonalnych – rozstania i konflikty z otoczeniem, zachowania autoagresywne i suicydalne itp.),
• zogniskowanie się na jednym aspekcie życia, zaniedbując inne, równie ważne z punktu widzenia rozwoju człowieka,
• występujące w wywiadzie rodzinnym zaburzenia osobowości,
• podejmowanie wielokrotnych prób samobójczych,
• kłamanie i manipulowanie otoczeniem,
• współtowarzyszące diagnozy, np.: zaburzenia dysocjacyjne, somatyzacyjne, zaburzenia odżywiania, fobia społeczna, schizofrenia, niewłaściwe
• używanie substancji psychoaktywnych,
• trudności we współpracy z innymi,
• brak stałych i bliskich relacji, brak wyrażania przez pacjenta potrzeby posiadania takich (związek, przyjaźń).

Wskazówki diagnostyczne podczas prowadzenia wywiadu z pacjentem – na co zwrócić szczególną uwagę, czego szukać? (Morrison, 2012, s. 263–265):

1. Zwróć uwagę na afekt i postawę pacjenta:
   • czy okazuje emocje negatywne bez wyraźnego zakłopotania, co należy do przykładów wyrażania arogancji, a nawet przemocy, czy ma to miejsce
   • przy jednoczesnym braku wyrzutów sumienia, obojętności wobec cierpienia innych, co wskazywać może na antyspołeczne lub narcystyczne zaburzenie osobowości,
   • lekceważenie przez pacjenta własnego cierpienia (histrioniczne zaburzenie osobowości), czy niezgodność między afektem a deklarowanym przez pacjenta nastrojem lub treścią myślenia występuje pomimo braku otępienia, manii i schizofrenii, czy pacjent prezentuje konsternację w reakcji na prośbę dokonania przez niego opisu uczuć innej osoby, czy obserwuje się u niego nadmierną sztywność, postawę chronicznego ustawiania się w roli ofiary?
2. Zwróć uwagę na zachowania, które obserwujesz w czasie kontaktu z pacjentem, tj.:
   • zerkanie w stronę okna, drzwi jako przejaw wzmożonej czujności,
   • ślady po zachowaniach samobójczych i autoagresywne gesty, zakrywanie konkretnych partii ciała ubiorem nieadekwatnie do sytuacji i pogody, np. nadgarstków,
   • nadmierna zależność od innych osób,
   • odrzucanie pomocy oraz tego, czego chwilę wcześniej pacjent się domagał (np. przepisania leków, których nie zażywa, przyjęcia na oddział, z którego się samodzielnie wypisuje na własne żądanie lub odmawia przyjęcia na oddział),
   • niepowodzenie środków terapeutycznych posiadających zazwyczaj wysoką skuteczność,
   • prezentowana przez pacjenta impulsywność,
   • skrajna (przesadnie dramatyczna) reakcja na zdarzenia,
   • konsekwentnie błędna ocena sytuacji.
3. W relacji terapeutycznej nie pomijaj mechanizmów polegających na:
4. idealizacji terapeuty, po której następuje niekiedy brutalna dewaluacja (może to sugerować narcystyczne zaburzenie osobowości, zaburzenie osobowości o typie borderline),
   • projektowaniu na terapeutę negatywnych intencji i emocji (gniew, lęk, agresja, dysforia),
   • uwodzeniu terapeuty, dramatyzmie, postawie narzekającej na terapeutę i otoczenie;
   • prezentowaniu zachowań manipulacyjnych,
   • wielokrotnym spóźnianiu się i nieprzestrzeganiu zasad settingu,
   • nękaniu,
   • lekceważeniu problemów somatycznych,
   • negatywnych uczuciach występujących u terapeuty (lęk, gniew, smutek, rozdrażnienie, nieufność, pociąg seksualny).

Dla powodzenia terapii istotna jest wiedza o najważniejszych źródłach rozwoju osobowości, do których zalicza się zarówno typ układu nerwowego, jak i doświadczenia pacjenta z okresu wczesnodziecięcego (zaburzenia przywiązania) oraz:

• zachowania modelowane przez opiekunów dziecka (np. agresja, dominacja, manipulacje, dewaluacja, idealizacja, parentyfikacja itp.),
• panujący w rodzinie styl wychowawczy oraz wpływ innych środowisk wychowawczych na jednostkę (np. szkoła, placówka opiekuńcza itp.),
• przebieg okresów krytycznych w rozwoju jednostki,
• czynniki kulturowe umożliwiające podejmowanie pewnych decyzji, ról lub przejmowania przez jednostkę odpowiedzialności – istotne o tyle, o ile powyższe czynniki wchodzą w strukturę schematów pacjenta.

OBJAWY I CECHY CHARAKTERYSTYCZNE ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI

Zaburzenia osobowości charakteryzuje:

• trwałość i głębokie zakorzenienie danych cech jednostki, które są mało elastyczne i posiadają dezadaptacyjny charakter,
• zaburzenia przejawiają się zarówno w sposobie postrzegania rzeczywistości, jak i w myśleniu i emocjach wobec siebie i innych ludzi,
• powyższe cechy wpływają na kontakty społeczne jednostki, ograniczając jej funkcjonowanie w relacjach; zespół tych cech stanowi wzorzec typowy dla określonej grupy zaburzeń (klastery), zatem praca terapeutyczna z każdą grupą objawów dominujących będzie wymagała akcentów terapeutycznych w innych obszarach oraz odmiennego sposobu budowania relacji terapeutycznej.

Podgrupy objawów występujących wzaburzeniach osobowości (Adshead, Sarkar, 2012, s. 17) – proszę spróbować odpowiedzieć na pytania dotyczące każdego z obszarów objawów pacjenta³:

• wzbudzenie (Czy pacjent dokonuje samoregulacji za pomocą substancji psychoaktywnych? Czy obserwuje się u niego utrzymujące się pobudzenie afektywne lub emocjonalną obojętność?),
• myślenie (Czy pacjent prezentuje słabo rozwiniętą umiejętność testowania rzeczywistości? Czy występuje u niego myślenie życzeniowe, magiczne? Czy obecne są zniekształcenia poznawcze, luminacje, dziwaczne przekonania?),
• emocje (Czy obecne jest przykładowo zawężenie emocjonalne lub odczuwany przez pacjenta w sposób stały gniew, lęk uogólniony lub lęk przed odrzuceniem, utrzymujące się poczucie zagrożenia lub stale obniżony, dysfotyczny nastrój?),
• tożsamość psychologiczna (Czy pacjent posiada trudności w odróżnieniu siebie od innych, wyolbrzymione poczucie własnej wartości lub przeżywa zagrożenie ze strony otoczenia społecznego dla jego własnego Ja? Czy prezentuje on zaburzenia w obrazie siebie, brak poczucia sprawstwa?),
• tożsamość somatyczna (Czy pacjent cierpi z powodu zamartwiania się stanem swojego zdrowia lub też dokonuje on samookaleczeń? Czy akceptuje/ nie akceptuje własnego ciała?).

Najważniejsze elementy cech klinicznych zaburzeń osobowości⁴

• intrapersonalny: trudność w samoregulowaniu impulsywności, wzbudzenia, reakcji na stresory (nieadekwatność w reakcji na stres: zbyt słabe lub zbyt silne wzbudzenie),
• interpersonalny: np. obojętność, brak zaangażowania, podejmowanie zachowań ryzykownych, stosowanie przemocy w relacjach, zbyt silne i gwałtowne nawiązywanie relacji z innymi,
• społeczny: zazwyczaj konflikty społeczne czy konflikt z prawem powodowane dysfunkcyjnymi zachowaniami pacjenta.

RELACJA TERAPEUTYCZNA I PROCES TERAPEUTYCZNY

Znaczenie relacji terapeutycznej dla nawiązania i podtrzymania kontaktu terapeutycznego

Praca terapeutyczna z osobą cierpiącą na zaburzenia osobowości wymaga rozumienia znaczenia relacji w terapii w oparciu na typowych cechach i trudnościach pacjentów, jakich zaburzenia wkomponowane są w poszczególne klastery zaburzeń osobowości. Relacja terapeutyczna jest podstawowym czynnikiem leczącym, jak również narzędziem i nośnikiem zmiany wypracowywanej przez pacjenta i terapeutę w procesie terapii, ponieważ w genezie zaburzeń osobowości istotną przestrzenią poddaną patologicznemu rozwojowi jest relacja z ważnym dla pacjenta obiektem w okresie jego dzieciństwa. Dlatego też relacja stanowi jednocześnie środek terapeutyczny (narzędzie pracy), ale także jej przestrzeń, w której pacjent ma szansę osiągnąć cel terapeutyczny. Zaburzenia osobowości zostały podzielone na trzy podstawowe wiązki (klastery A, B, C).

Z uwagi na cechy poszczególnych zaburzeń istotne jest uwzględnianie ich znaczenia dla nawiązywania i podtrzymywania kontaktów interpersonalnych, ponieważ cechy te przejawiają się w sposobie patrzenia przez pacjenta na świat zewnętrzny, jak również w myśleniu nie tylko o otaczającej go rzeczywistości, ale również osobistej pozycji i roli zajmowanej w tej przestrzeni.

Jednym z naturalnych zjawisk występujących w relacji terapeutycznej jest jej fluktuacja, która polega na okresowym osłabieniu lub wzmocnieniu sojuszu terapeutycznego na różnych etapach współpracy pacjenta z terapeutą i nie jest zjawiskiem tożsamym ze załamaniem sojuszu terapeutycznego. Załamanie sojuszu charakterystyczne jest dla zaburzeń osobowości o typie borderline, paranoicznym, schizotypowym oraz narcystycznym. Zazwyczaj przebiega w sposób dramatyczny, gwałtowny, z dominującą ekspresją złości i smutku (Cierpiałkowska, Frączek, 2017)⁵.

Postępowanie terapeutyczne w przypadku terapii zaburzeń osobowości

Postępowanie terapeutyczne w przypadku terapii zaburzeń osobowości polega m.in. na restrukturyzacji organizacji osobowości pacjenta, co może zostać osiągnięte poprzez stosowanie przykładowych strategii terapeutycznych opisanych poniżej (Cierpiałkowska, 2012)⁶:

Strategia 1. Identyfikowanie dominujących relacji z obiektem

Są one widoczne zarówno w chaotycznym materiale werbalnym i niewerbalnym narracji pacjenta, jak i w oparciu na występującym u terapeuty przeciwprzeniesieniu. Pomocne są miękkie techniki terapeutyczne, gdyż umożliwiają budowanie poczucia bezpieczeństwa u pacjenta na zasadzie mówienia „nie wprost” o jego trudnościach i problemie w celu bezpiecznego zobrazowania pacjentowi charakteru jego doświadczeń. Jest to możliwe, stosując metafory oraz porównania relacji pacjenta na osi self-obiekt do relacji dziecka z matką, co pozwala pacjentowi także zdystansować się do analizowanej sytuacji i doświadczeń, a zatem uruchomić kognitywny komponent terapii, ograniczając komponent emocjonalny, w którym mogą w danym momencie występować trudne dla pacjenta, intensywnie przeżywane emocje negatywne i związane z nimi silne mechanizmy obronne.

Strategia 2. Obserwowanie i interpretowanie zjawiska odwracania ról przez pacjenta

Niedokończony proces różnicowania reprezentacji self-obiekt-afekt pacjent ujawnia poprzez gwałtowne oscylacje w identyfikacji – od zintrojektowanego self do obiektu i odwrotnie. Ponieważ pacjent prezentuje niedokończony proces różnicowania self-obiekt-afekt w relacji z terapeutą, posiada trudności polegające na odróżnieniu własnych wewnętrznych przeżyć wynikających z identyfikacji z self lub obiektem od przeżyć innych osób. Interwencją terapeutyczną może być konfrontacja i stosowanie interpretacji skłaniających pacjenta do odróżniania wewnętrznych i zewnętrznych przeżyć, a także próbę odwrócenia ról w procesie dokonywanej przez pacjenta identyfikacji hierarchicznie najpierw z self, a następnie z obiektem, co w przebiegu zaburzeń pacjenta miało odwrotną kolejność.

Strategia 3. Łączenie diad relacji self i obiektu poprzez interpretację

Oznacza syntezę „odpowiedniej reprezentacji self z obiektem pochodzącym z tej samej diady, co powoduje większe uporządkowanie w obszarze pozytywnych i negatywnych reprezentacji self pozostającego w relacji z obiektem i towarzyszących mu w tej relacji uczuć”⁷.

Strategia 4. Integracja rozszczepionych pozytywnych i negatywnych reprezentacji self i obiektu

Dzięki konfrontacji i interpretacji terapeuta dokonuje próby syntezy pozytywnych i negatywnych reprezentacji self i obiektu, dzięki czemu umożliwia pacjentowi neutralizowanie pierwotnych afektów.

Cztery moduły stosowane w dialektycznej terapii behawioralnej Linehan (Cwalina, 2007)⁸:

Moduł I. Trenowanie i rozwijanie umiejętności: grupy treningowe nastawione na poszerzanie umiejętności pacjentów w zakresie regulacji emocji, radzenia sobie ze stresem, tworzenia nowych rozwiązań i interpersonalnej skuteczności, np. psychoedukacja, trening kontroli złości, komunikacji bez przemocy itp.

Moduł II. Terapia skoncentrowana na rozwiązywaniu problemów: terapia indywidualna skoncentrowana na analizie i rozwiązaniu trudności związanych z aktualną sytuacją pacjenta. Dodatkowo analizowane są doświadczenia pacjenta z przeszłości, w tym jego doświadczenia o charakterze traumatycznym.

Moduł III. Generalizowanie wyuczonych umiejętności: konsultacje i poradnictwo, np. konsultacje telefoniczne między sesjami w przypadku wystąpienia zachowań autodestrukcyjnych.

Moduł IV. Doskonalenie umiejętności terapeutów i podtrzymywanie ich motywacji do prowadzenia terapii: grupy konsultacyjne.