WSTĘP

W klasyfikacji ICD-10 zaburzenie osobowości typu borderline zostało zaklasy- fikowane jako podtyp osobowości chwiejnej emocjonalnie i oznaczone skró- tem F60.31. Osobowość narcystyczna w tej klasyfikacji została przyporządko- wana do grupy F60.8 Inne określone zaburzenia osobowości. Oba zaburzenia uznawane są za specyficzne zaburzenia osobowości, które obejmują znacz- ne zaburzenie kilku wymiarów osobowości, struktury charakteru, zachowania się, funkcjonowania, relacji z innymi i samym sobą. Kształtują się i przejawiają najczęściej już w dzieciństwie, uwidaczniają w okresie dorastania i utrzymu- ją w dorosłości. Szczegółowe rozpoznanie zwykle jest stawiane najwcześniej około 18. r.ż. Do osiągnięcia wieku dojrzałości w diagnozie klinicznej stosuje się zapis o występowaniu cech nieprawidłowo kształtującej się osobowości, czasem wraz ze wskazaniem typu i sugestią dalszej obserwacji oraz diagno- zy. Nie może to być ostateczne rozpoznanie, ponieważ osobowość w wieku nastoletnim nie jest jeszcze w pełni ukształtowana.

Jak rozpoznawać zaburzenia osobowości?

Do obu zaburzeń osobowości borderline i narcystycznego zastosować moż- na wskazówki diagnostyczne dotyczące specyficznych zaburzeń osobowości. Wykluczyć należy inne przyczyny występowania poniższych objawów, to jest uszkodzenia oraz choroby mózgu, a także inne choroby psychiczne. Ogólne kryteria zaburzeń osobowości to:

1. wyraźnie dysharmonijne postawy i zachowania, obejmujące zazwyczaj wiele zakresów funkcjonowania, np. uczuciowość, pobudliwość, kontrolę popę- dów, sposoby postrzegania i myślenia oraz styl związków z innymi ludźmi;
2. wzorzec nieprawidłowego zachowania jest długotrwały, nie ogranicza się do epizodów choroby psychicznej;
3. wzorzec nieprawidłowego zachowania jest całościowy i wyraźnie niedosto- sowany w stosunku do rozmaitych sytuacji indywidualnych i społecznych;
4. wymienione trudności zawsze pojawiają się w okresie dzieciństwa lub w okre- sie młodzieńczym i utrzymują się w wieku dojrzałym;
5. zaburzenia prowadzą do wyraźnie złego samopoczucia (distresu), które może pojawić się dopiero w późniejszym okresie;
6. zaburzenie zazwyczaj, ale nie zawsze, współwystępuje z istotnymi trudnoś- ciami w zakresie sprawności zawodowej i społecznej.

DIAGNOZA ZABURZENIA OSOBOWOŚCI TYPU BORDERLINE

Zaburzenie to jest podtypem osobowości chwiejnej emocjonalnie (F.60.3), któ- ra cechuje się wyraźną tendencją do działań impulsywnych bez przewidywa- nia konsekwencji tych działań oraz zmiennym, niedającym się przewidzieć na- strojem. Występuje też skłonność do wybuchów emocjonalnych, niezdolność do kontrolowania działań impulsywnych, tendencja do zachowań zaczepnych i konfliktów z innymi. Zdolność do planowania przyszłości bywa znikoma. Kry- tyka lub niezgoda ze strony otoczenia może spotkać się z impulsywną reakcją emocjonalną, np. gwałtownym wybuchem gniewu. U podtypu borderline po- za kilkoma cechami z zakresu niestabilności emocjonalnej dodatkowo często występuje:

• niejasny lub zaburzony obraz siebie, własnych celów i preferencji (w tym również seksualnych),
• utrzymujące się stale uczucie pustki wewnętrznej,
• skłonność do wchodzenia w intensywne i niestabilne związki, często prowa- dzące do kryzysów emocjonalnych, prób uniknięcia porzucenia,
• groźby samobójstwem lub samouszkodzenia.

Posługując się klasyfikacją ICD-10, do postawienia diagnozy osobowości chwiejnej emocjonalnie typu borderline (z pogranicza) należy stwierdzić wy- stępowanie kryteriów ogólnych dla zaburzeń osobowości oraz przynajmniej trzech kryteriów z poniższej listy:

1. wyraźna skłonność do działań impulsywnych bez uwzględniania ich konsek- wencji;
2. wyraźna skłonność do kłótliwego zachowania i do konfliktów z innymi, w szczególności gdy impulsywne działania są udaremniane lub krytykowane;
3. łatwość wybuchania gniewem lub przemocą, z niezdolnością do panowania nad gwałtownymi zachowaniami;
4. trudność podtrzymania działań, które nie wiążą się z natychmiastową nagrodą;
5. nastrój niestabilny i kapryśny.

Dodatkowo stwierdzić należy co najmniej dwa kryteria z następującej listy:

1. niejasny lub zaburzony obraz samego siebie, własnych celów i wewnętrznych preferencji (w tym seksualnych);
2. skłonność do angażowania się w intensywne i niestabilne związki, często pro- wadzące do kryzysów emocjonalnych;
3. usilne próby uniknięcia doświadczenia porzucenia;
4. powtarzające się groźby lub działania samouszkadzające;
5. stałe uczucie pustki wewnętrznej.

W klasyfikacji DSM-5 Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego zabu- rzenie Borderline Personality Disorder (BPD) zostało przydzielone do wiązki B (podobnie jak narcystyczne), które skupia zaburzenia osobowości osób ma- jących skłonność do dramatycznych, emocjonalnych i nieobliczalnych za- chowań. Do diagnozy konieczne jest stwierdzenie pięciu wzorców zachowań z poniższej listy:

1. desperacki wysiłek wkładany w unikanie wyobrażonego odrzucenia przez innych;
2. niestabilne i burzliwie przebiegające związki międzyludzkie, charakteryzują- ce się wahaniami między skrajnymi stanami – idealizowaniem lub pozbawia- niem wartości;
3. zakłócenie poczucia własnej tożsamości: wyraźny i trwale niestabilny obraz samego siebie lub własnego Ja;
4. impulsywność okazywana w co najmniej dwóch obszarach, stwarzająca po- tencjalne zagrożenie (np. wydatki, seks, nadużywanie substancji, lekkomyślna jazda, objadanie się);
5. nawracające zachowania, gesty lub groźby samobójcze albo samo- okaleczenia;
6. niestabilność reakcji emocjonalnych spowodowanych zmiennością nastroju w zależności od warunków (np. nasilone epizody dysforii, drażliwość lub lęk utrzymujące się do kilku godzin, rzadko dłużej niż kilka dni);
7. przewlekłe poczucie pustki;
8. niedostosowane zachowania, poczucie gniewu i trudności z panowaniem nad nim (np. częste wybuchy złości, utrzymujące się poczucie gniewu, powtarzający się udział w bójkach);
9. związane z czynnikami stresowymi, przemijające wyobrażenia paranoidalne lub bardzo nasilone objawy dysocjacyjne.

Występowanie tego zaburzenia w populacji ogólnej waha się między 1–2%. Większość źródeł podaje, że częściej występuje u kobiet. Bardzo często współ- występuje z innymi zaburzeniami, najczęściej są to: zaburzenia afektywne, uzależnienia, zaburzenia odżywiania, zaburzenia lękowe, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, inne zaburzenia osobowości, ADHD.

Dodatkowe wskazówki do diagnozy i pracy terapeutycznej

Przy diagnostyce oraz leczeniu osób cierpiących na BPD warto zwrócić uwagę także na objawy poznawcze, oprócz afektywnych i behawioralnych. Wystę- pują one u ok. 75% chorych na to zaburzenie. Dotyczą epizodów utraty pra- widłowej percepcji rzeczywistości, przejawiającej się przemijającymi, krótkimi dysocjacjami, halucynacjami, wyobrażeniami o charakterze paranoidalnym.

Osoba borderline posługuje się licznymi mechanizmami obronnymi, takimi jak: rozszczepienie, zaprzeczenie, identyfikacja projekcyjna, idealizacja, de- waluacja, wszechmocna kontrola. W sytuacji, gdy dany mechanizm przestaje spełniać swoją funkcję, może wystąpić tzw. borderlinowa depresja.

Niektóre osoby z BPD mogą przejmować tożsamość osób, z którymi przeby- wają. Ich zachowania, ubiór, zainteresowania, wartości czy sposób bycia mogą zmieniać się wraz z aktualnym obiektem przywiązania.
 

Patogeneza i patomechanizm zaburzenia osobowości borderline jest wciąż badany. Oprócz czynników genetycznych szczególną uwagę zwraca się na doświadczenia traumy relacyjnej we wczesnym dzieciństwie (w tym wyko- rzystanie seksualne w dzieciństwie). Może to stanowić wskazówkę do pracy w oparciu na wczesnodziecięcych stylach przywiązania, a także metodach skoncentrowanych wokół pracy z traumą.

Cztery typy osobowości pogranicznej

Obraz kliniczny osoby cierpiącej na zaburzenie borderline jest złożony, a po- szczególne osoby z tą diagnozą mogą się bardzo różnić od siebie. Jest to zwią- zane ze współwystępowaniem cech innych typów osobowości. W związku z tą różnorodnością Millon i in. (2005) wyodrębnili cztery podstawowe typy osobowości pogranicznej:

1. Zniechęcona, z cechami osobowości unikającej, depresyjnej lub zależnej. Charakteryzuje się dużą podatnością na wpływ innych ludzi, jest im podporząd- kowana i wobec nich lojalna. Często czuje się zagrożona, bezbronna albo przy- gnębiona. W obliczu życiowych wyzwań ma poczucie bezradności i bezsilności.
2. Autodestrukcyjna, z cechami osobowości depresyjnej lub masochistycznej. Często zwrócona do wewnątrz, co powoduje, że odczuwane emocje ne- gatywne, np. złość, kieruje przeciw sobie. Nie potrafi okazać względów in- nym ludziom, przypochlebić się czy zjednać ich sobie. Jest ponura i napięta, wykazuje tendencje do zachowań samobójczych.
3. Impulsywna, z cechami osobowości histrionicznej lub antyspołecznej. Cha- rakteryzuje się lękiem przed utratą bliskich, co powoduje znaczne napięcia, zmienność nastroju i drażliwość. Wykazuje kapryśność i powierzchowność, czasami staje się uwodzicielska i nonszalancka. Wykazuje skłonności samo- bójcze w obliczu antycypowania utraty partnera czy innej osoby pełniącej funkcje opiekuńcze.
4. Drażliwa, z cechami osobowości negatywistycznej. Odznacza się dużym nie- pokojem, drażliwością i łatwo się niecierpliwi. Wykazuje wysoki pesymizm, łatwo obraża się i szybko rozczarowuje innymi ludźmi. Jest naburmuszona, przekorna i pełna urazy.

DIAGNOZA ZABURZENIA OSOBOWOŚCI NARCYSTYCZNEJ

Posługując się klasyfikacją ICD-10, wytyczne do diagnozy osobowości nar- cystycznej znajdziemy w Aneksie 1., a nie w głównej klasyfikacji, ponieważ narcystyczne zaburzenie osobowości nie należy do kategorii diagnostycznej wyższego rzędu. Znajdziemy tam dziewięć cech, spośród których osoba musi wykazywać co najmniej pięć. Oprócz tego muszą być spełnione ogólne kryteria zaburzeń osobowości:

1. wyższościowe poczucie własnej ważności (np. wyolbrzymianie swoich osiąg- nięć i talentów, oczekiwanie korzystniejszego, nieproporcjonalnego do osiągnięć oceniania siebie);
2. pochłonięcie przez wyobrażenia o nieograniczonym powodzeniu, mocy, wspaniałomyślności, piękności, idealnej miłości;
3. przekonanie o byciu kimś „specj...